2018년 4월 15일 일요일

소화기학회 춘계학술대회 상부위장관 room 첫 세션 지상 중계

 2. Kyoto consensus (신철민)

 H. pylori-associated dyspepsia에 대한 개념은 다소 어색합니다. 제균치료 후 증상이 없어지면 그렇게 부를 수 있다고 제안하고 있습니다.

[이준행 comment]

수 년 전 EndoTODAY를 통하여 Kyoto consensus가 우리나라에 그대로 적용하기 어려운 이유에 대하여 상세히 설명드린 바 있습니다 (EndoTODAY 20150905). 꼭 읽어보시기 바랍니다.

오늘 학회에서 저는 comment와 질문을 했습니다. (1) comment: "2018년 1월 1일부터 헬리코박터를 '치료약제 전액 환자 본인 부담'으로 합법적인 투약이 가능해진 것은 '급여'입니다. '인정 비급여'가 아닙니다. 금번 헬리코박터 제균치료 확대는 정부가 적응증과 가격을 정한 것이므로 '급여'가 맞습니다. 단지 정부에서 돈을 내지 않는다는 것 뿐이지요. (2) 질문 "합법적인 헬리코박터 치료 범위가 넓어지면서 검사 적응증에 대한 혼란이 계속되고 있습니다. 예를 들어 무증상 건진에서 위축성 위염이 관찰될 때 헬리코박터 검사를 해야 하는가? Proximal stomach의 diffuse redness를 특징으로 하는 H. pylori 위염이 의심되면 헬리코박터 검사를 해야 하는가? 등입니다. 선생님은 어떻게 하고 계십니가?" 신철민 교수님은 검사를 많이 하고 있다고 모호하게 답변하셨고 이용찬 좌장님은 "답이 되었는지 모르겠다"고 comment 하셨습니다. 참 어려운 이슈입니다. 저는 100/100이 아닌 통상의 제균 적응증(소화성궤양, 위암 내시경 치료, MALToma, ITP)에서는 헬리코박터 검사를 해야 한다고 생각합니다. 4 가지 상황(소화성궤양, 위암 내시경 치료, MALToma, ITP) 이외에서는, 즉 100/100에 해당하는 경우는 대부분 검사가 필요하지 않고 아래와 같은 상황에서는 flexible하게 적용하면 될 것 같습니다. 말하자면 70대 위축성 위염 환자에서 헬리코박터 검사가 필요하지는 않다는 입장입니다. 몇 달 전 나름대로 position statement를 만든 것이 있어 다시 소개합니다. 'NSAID 사용 환자에서는 헬리코박터 검사를 한다'는 항목을 추가할지 고민 중입니다.

[Position statement on the diagnosis of H. pylori infection in endoscopy (2018-3-15)]

1) 암, 궤양, 단일 미란 등 조직검사의 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 histology를 보기 위한 조직검사를 한다. 궤양인 경우는 헬리코박터를 위한 검사도 시행한다.

2) 위암이나 위선종으로 치료한 환자의 추적내시경에서 과거 헬리코박터 검사를 한 적이 없으면 헬리코박터 검사를 시행한다.

3) Lymphofollicular gastritis에서는 헬리코박터 검사를 한다.

4) Functional dyspepsia 환자에서 헬리코박터 검사를 할 수 있다 (참고: Kyoto Consensus on Helicobacter pylori-gastritis. Gut 2015).

5) 내시경 검사 전 피검사자 명시적으로 헬리코박터 검사를 요청하면 검사를 할 수 있다.

6) 무증상 성인의 검진 내시경에서 universal하게 헬리코박터 검사를 시행하는 것은 아직 우리나라에서 그 역할이 충분히 입증되지 않은 것으로 해석한다. 예를 들어 위축성 위염, 화생성 위염이 보인다고 꼭 헬리코박터 검사를 해야 하는 것은 아니다.

7) 과거 헬리코박터 제균치료를 받았고 제균 성공이 확인된 환자에서 내시경 검사를 할 때마다 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없다.

8) 위 적응증과 무관하게 일단 조직검사나 CLOtest 등에서 헬리코박터가 확인된 환자에서는 특별한 contraindiation이 없는 한 치료를 권유한다.

* 참고: 'NSAID 사용 환자에서는 헬리코박터 검사를 한다'는 항목을 추가할지 고민 중입니다. (2018-4-15)


 3. 프로톤펌프억제제의 안전성 (김지현)

김지현 교수님께서는 hypomagnesemia를 강조하여 설명하셨습니다. 이에 대해서는 EndoTODAY hypomagnesemia에서 설명드린 바 있습니다. 아래에 옮깁니다.

[Hypomagnesemia due to PPI]

"Lemonade Legs"라는 말을 들어보셨습니까? Intestinal Research 2015년 3호에 실린 종설의 제목입니다 (Atkinson. Intest Res. 2015). PPI 사용자에서 간혹 발생하는 hypomagnesemia에 의한 근골격계 증상을 표현하는 용어라고 합니다. Weakness, fatigue, muscle cramps and spasms, tetany 등이 가능합니다. 신경증상, 소화기증상, 부정맥, COPD의 악화 등도 PPI에 의한 hypomagnasemia와 관련될 수 있습니다. Proton pump inhibitors (PPIs) are widely used though an association with hypomagnesaemia and hypocalcaemia has only been described since 2006. Patients typically present after years of stable dosing with musculoskeletal, neurological or cardiac arrhythmic symptoms, but it is likely that many cases are under-recognised. Magnesium levels resolve rapidly on discontinuation of PPI therapy and hypomagnesaemia recurs rapidly on rechallenge with any agent in the class.

The cellular mechanisms of magnesium homeostasis are increasingly being understood, including both passive paracellular absorption through claudins and active transcellular transporters, including the transient receptor potential channels (TRPM6) identified in the intestine and nephron. PPIs may alter luminal pH by modulating pancreatic secretions, affecting non-gastric H+K+ATPase secretion, altering transporter transcription or channel function. A small reduction in intestinal absorption appears pivotal in causing cumulative deficiency. Risk factors have been associated to help identify patients at risk of this effect but clinical vigilance remains necessary for diagnosis.

Hypomagnasemia는 PPI 장기사용자에서 발생하는 경우가 많지만, 간혹 PPI 사용 2주 후에도 발생할 수 있습니다. Class effect도 있습니다. 한 PPI에 의하여 hypomagnesemia가 발생하면 다른 PPI로 바꿔도 발생한다는 것입니다. 증상은 매우 다양합니다. 부정맥도 가능합니다. Hypomagnesemia를 의심하지 못한 상태에서 갑자기 돌아가시는 분도 없지 않을 것 같습니다.

아직 PPI 사용자의 magnesium 측정 지침은 없습니다. 조금이라도 의심되면 검사해보는 수 밖에 없을 것 같습니다. 응급실에서는 더욱 중요합니다. 증상이 없더라도 PPI 장기 사용자와 이뇨제 사용자에서 고려해 볼 수 있을 것 같습니다. 다행스럽게 아주 흔한 일은 아니라고 합니다.

Histamine 2 receptor antagonist도 hypomagensemia를 일으킬 수 있습니다 (Kieboom BC. Am J Kidney Dis. 2015). 그러나 그 정도는 PPI보다 덜 심한 모양입니다.


 4. NSAIDs 유발 위장관 손상

심기남 교수님께서는 PPI가 NSAID의 소장 손상을 늘릴 수 있다는 데이타를 보여주셨습니다 (Clin Gastrenterol Hepatol 2016;14:809).


 5. 바렛 식도의 진단과 치료: 아시아의 관점에서 (Ho Khek Yu, National University of Singapore)

Yu 교수는 싱가폴 대학에서 내시경 검사를 받은 사람 중 조직학적으로 확인된 바렛식도의 유병률이 2006년 0.15%에서 2010년 0.26%로 아주 조금씩 증가하다고 2011년에 갑자기 0.91%로 jump하여 놀랐다는 에피소드를 소개해 주었습니다. 내시경 의사가 얼마나 관심을 가지는지에 따라서 큰 차이가 난다는 것을 보여주는 좋은 예라고 생각됩니다.

Yu 교수에 따르면 4 quadrant biopsy를 강조하는 Seattle protocol은 20여년 전 화질이 낮은 내시경이 사용되던 시절에 추천되었던 방법이며 화질이 좋아지고 NBI가 널리 사용되는 현재는 더 이상 Seattle protocol을 따를 필요는 없는 것 같다고 합니다.

* 참고: EndoTODAY 바렛 식도


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