2018년 1월 13일 토요일

위암일까요, 위궤양일까요? EGC일까요, AGC일까요? Overriding은 뭐고 spiculation은 뭔가요?

올해 fellow를 시작할 선생님들과 열심히 내시경 선행학습을 하고 있습니다. 그 중 한 문제를 소개합니다. 


[정답과 해설]

위암입니다. 외부에서 atypical gland가 나왔다고 의뢰된 분입니다. 외부슬라이드 재판독과 조직검사 재검에서 모두 암으로 나와 수술을 했습니다.

내시경 impression 붙이는 것은 저에게도 참 어려운 문제였습니다. 지저분하다는 느낌, feeling, 感 등이 중요합니다. Edge는 비교적 sharp한데 몇 곳에서 삐져나옴(overriding), 발적 등이 보이고, margin이 약간 edematous하지만 평탄하지 않고 약간 울퉁불퉁하고, ulcer crater에 약간의 exudate 사이사이로 비치는 바닥의 형상이 조금 울퉁불퉁한 것 같고... 여하튼 깨끗한 benign ulcer와는 영 다른 모양입니다.

소견을 기술하는데 애매한 점이 있습니다. 한 선생님의 질문과 저의 답변을 소개합니다. 아울러 blue book (오래된 내시경 책입니다)의 한 페이지를 소개합니다.

암은 암인데 EGC III로 해야 할지 AGC B-II or B-III라고 해야 할지 약간 고민됩니다. 그러나 역시 작고 깊지 않으니 EGC III로 주는 것이 낫겠지요. 간혹 AGC로 주신 분도 계시는데요... 어짜피 조기위암과 진행성 위암의 내시경 구분은 80% 맞으면 되므로 크게 개의치 않아도 되겠습니다.

그런데... 외부 병원 내시경 사진과 달리 본 병원에서 내시경 재검을 했을 때에는 궤양이 거의 healing된 모습이었습니다. PPI를 쓰고 계셨습니다. PPI를 사용하여 healing 되었다고 benign은 아닙니다. 비록 healing이 되었더라도 조직검사가 꼭 필요함을 보여주는 증례입니다.

병소의 크기는 생각했던 이상이었습니다. 어쩐지 주변이 유난히 울퉁불퉁했습니다.

 
Stomach, subtotal gastrectomy: 
Early gastric carcinoma 
1. Location : lower third, Center at body and lesser curvature 
2. Gross type : EGC type IIc and IIa 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size : 3.9x2.5 cm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a) 
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3.5 cm, distal 6.3 cm 
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 65 regional lymph nodes (pN0) 
9. Lymphatic invasion : not identified 
10. Venous invasion : not identified 
11. Perineural invasion : not identified 
12. AJCC stage by 7th edition: pT1a N0 

* 참고: EndoTODAY 위암 침윤 깊이

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