2018년 1월 8일 월요일

2018-1-8. SMC 월요점심소화기집담회 - 위식도역류질환 (이풍렬 교수님 특강)

 [GERD - 이풍렬 교수님 특강]

이풍렬 교수님의 GERD 특강을 요약하였습니다. 매년 강의해 주시고 계십니다. 감사합니다.

 2018-1-8. 이풍렬 교수님 특강


 1. 위식도역류질환 역학

정의는 Montreal 정의를 이용합니다.

분류는 LA classification을 따릅니다. Minimal change는 역류성 식도염으로 간주하지 않습니다.

 위식도역류질환, 바렛식도, 바렛식도암쪽으로 갈수록 men, western, white 비중이 높습니다.

 우리나라를 포함하여 아시아에서 바렛식도가 뚜렷하게 증가하고 있다는 증거는 부족합니다. 오직 일본에서만 높게 나오고 있는데, 일본의 바렛식도 진단기준이 특이하기 때문입니다. 비만 유병률도 높아지고 있습니다. 우리나라도 조만간 높아질 가능성도 있습니다.

 일본 빼고는 식도 선암이 증가하였다는 증거는 부족합니다. 그러나 향후 높아질 가능성은 있습니다.


 2. 위식도역류질환 병태생리

1) 병태생리 중 tLESR은 꼭 아셔야 합니다. 위 확장(gastric distention)에 따른 vagal reflex입니다. 그러나 tLESR에 대한 모든 약은 효과가 신통치 않았습니다. 최근 비만의 중요성이 강조되고 있습니다.

2) 횡경막

3) Flap valve의 중요성이 강조되고 있습니다.

 Opposing sling and clasp muscle fibers. The longitudinal muscle layer of the stomach has been cut away to show the opposing sling and clasp muscle fibers. These fibers sit in tonic opposition until a swallow triggers receptive relaxation. It is thought that progressive stretching of these fibers leads to valve incompetence and subsequent GERD. (Jobe BA. Am J Gastroenterol 2004)

 Intraabdominal esophagus의 angle of His가 예각을 유지하면서 효과적인 flap valve를 형성하고 있는 모습.

 Angle of His가 둔각이 되면서 flap valve 기능을 잃음.

 Angle of His가 둔각이 되고, hiatus가 넓어지고, intraabdominal esophagus가 상승하면 sliding hiatal hernia가 됨.

4) 비만 - 최근에는 adipocyte에서 방출되는 cytokine에 대한 연구가 활발합니다.

5) Acid pocket - 식후에 위산역류 증상이 흔한 paradox에 대한 좋은 설명입니다. 식후 새로 만들어진 위산이 acid pocket에 모이는 현상입니다.

 Acid pocket이 diaphragm보다 위쪽에 위치하면 (= hiatal hernia) 위산이 역류하기 쉬운 상태가 됩니다.


최근에는 이 모든 인자를 종합하여 생리적인 방어인자의 지속적인 파괴에 따른 역류발생 및 악화를 중요하게 생각하는 '위식도역류질환의 개념적 모델'로 통합되었습니다. 악화인자 중 obesity와 diet가 조절할 수 있는 요소입니다.


 3. 위식도역류질환 치료

증상에 따라서 PPI에 대한 반응이 다릅니다. PPI에 반응하는 환자를 선별하여 투약하고 PPI에 반응하지 않는 사람에서는 빨리 약을 끊어주어야 합니다.

Life style modification에서 가장 중요한 것은 비만 치료입니다. 체질량지수가 3.5kg/m2 감소되면 (= 대략 10kg 감량) GERD의 위험도가 40%나 감소한다.


 4. Refractory GERD

과거는 Compliance는 어떻고 metabolism이 어떻다는 등 환자 탓을 많이 했습니다. 최근에는 진단을 다시 살펴볼 것을 추천합니다. pH-impedence 검사를 해 볼 필요가 있습니다.

pH-impedence 검사를 통하여 4개의 phenotype으로 나눌 수 있습니다. 1형은 위산을 더욱 강력하게 억제해야 합니다. 2형은 위산에 대한 식도과민성입니다. TCA나 SSRI등을 쓸 수 있습니다. 3형은 산역류는 있으나 증상은 이와 무관한 경우입니다. 3형에서 산역류와 관련된 증상(heartburn)과 산역류와 관련되지 않는 증상(globus)을 함께 가질 수 있습니다. 이런 경우 PPI를 주면 산역류 증상은 좋아지지만 globus는 좋아지지 않습니다. Globus가 PPI 반응이 없을 것임을 미리 설명하여 이해시키면 환자가 안심을 하면서 증상이 저절로 좋아지기도 합니다. 4형은 GERD가 아니므로 모든 약을 끊어야 합니다.

2017년 10월 25일 이풍렬 교수님 comment


 5. 바렛 식도

바렛 식도의 진단에는 반드시 specialized intestinal metaplasia(SIM)가 확인되어야 합니다. 즉 goblet cell이 관찰되어야 합니다. SIM이 없는 경우는 columnar lined esophagus (CLE)로 불러야 합니다.

과거에는 바렛이 있어도 산역류가 있는 경우만 PPI를 투여했습니다. 최근에는 개념이 바뀌었습니다. 바렛과 산역류의 관련성이 관심을 끌고 있습니다. 아직 대규모 연구는 부족하지만 이제는 바렛이 있으면 증상이 없더라도 PPI를 투여하는 쪽으로 이야기가 모이고 있습니다. 식도선암이나 고도이형성증의 위험도를 71% 감소한다는 메타분석이 있습니다 (Gut 2014;63:1185).


 6. Related condition: 트름, supragastric belching, rumination syndrome

LES relaxation을 동반하는 것이 트름입니다.

Supragastric belching은 트름 같으나 트름이 아닙니다. 식도 압력을 낮춰 공기를 흡입한 후 공기를 뱉는 것입니다. 물론 rumination에 산역류가 동반될 수 있습니다. Behavioral disorder 입니다. 복식 호흡, biofeedback이 도움이 됩니다.

Rumination syndrome. 식후 30분 - 1시간에 되새김을 합니다. 자다가 되새김하는 경우가 없습니다. 정확한 진단과 설명이 중요합니다. 참아야하고 복식호흡을 권합니다. 특히 식후 1시간 동안 눕지 말고 복식호흡을 해야 합니다.


 [FAQ]

Q: Rome IV에서 reflux hypersensitivity가 어느 정도의 의미를 가지는 category인가에 대한 의문입니다. 검사 도중 환자가 버튼을 누르면 reflux hypersensitivity (= positive symptom association)로, 버튼을 누르지 않으면 functional heartburn (= negative symptom association)으로 구분됩니다.

A: 검사 전에 정확한 버튼을 누르는 것이 얼마나 중요한지 잘 설명해 주는 수 밖에 없을 것 같습니다.

Q: P-CAB의 전망은 어떠합니까.

A: P-CAB은 onset이 빠르고 위산분비 억제가 강력하므로 효과는 좋은데, 부작용이 걱정입니다. LFT 이상이 자주 발견됩니다. 현재의 유용성은 두 가지입니다. (1) Refractory GERD type 1에서 도움이 되고, (2) 헬리코박터 제균치료에 도움이 될 것 같습니다.


 [References]

1) EndoTODAY FAQ on GERD

2) EndoTODAY 바렛 식도 


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