2017년 12월 5일 화요일

보만 4형 진행성 위암 - 봐도 봐도 어려운 병

위암의 내시경 진단의 핵심은 보만 4형 진행성 위암입니다. 위내시경을 하는 의사는 평생 적어도 한번 보만 4형 진행성 위암으로 고생할 운명이기 때문입니다. 보만 4형이 중요한 이유를 몇 가지 들어보겠습니다.

  1. 놓치기 쉽다.
  2. 의사나 환자 모두 방심하기 쉬운 젊은 여성에 많다.
  3. 장막 전이가 흔하다.
  4. 조직 검사 음성이 많다.
  5. 건강검진 수진자들에게도 발견된다.
  6. 신전 여부로 감별 진단하기 힘들다.
  7. 과증식성 위염과 구분이 어렵다.


 [Cases]

 매우 큰 보만 4형 진행성위암이지만 점막병소는 노란색 박스 안 뿐이었습니다.

 복막 전이를 동반한 보만 4형 진행성 위암 (마지막 내시경: 5개월 전)

 2013년 환자입니다. 대장까지 침범된 상태였습니다. 위내시경 조직검사에서 암이 나오지 않아서 EMR까지 했는데도 암이 나오지 않아서 결국 laparoscopy로 조직을 확인할 수 있었습니다. (마지막 내시경: 20개월 전)

 Colon invasion, 복막전이에 의한 hydronephroureter 상태로 진단된 보만 4형 진행성 위암. 이 환자는 뚜렷한 mucosal erosion은 없었으나 조직검사에서 P/D adenocarcinoma로 나옴.

 좌측 사진 한 장만 보아도 정상이 아니라는 것, 뭔가의 infiltrative한 condition임을 알 수 있습니다. 우측의 작은 사진들을 보면 진단은 명확해집니다.


 [Random thought] 보만 4형 진행성 위암을 진단하지 못하였다고 유죄 판결을 받은 사례에 대하여 (2016-12-16)

보만 4형 진행성 위암을 진단하지 못하였다고 유죄 판결을 받은 사례에 대한 기사를 보았습니다. 중간에 'atypical gland라는 조직소견과 CT에서의 위벽 비후' 정도의 소견이 있었던 것 같습니다. 그러나 "A씨가 위암에 관한 치료를 좀 더 빨리 받을 수 있었고, 나아가 그 치료를 통해 다소나마 생존기간을 연장할 수 있는 여지도 있었을 것" 정도로 의료진에게 유죄 판결(2,500만원 배상)을 내린다면 정상적인 진료가 쉽지 않을 것 같습니다. 보만 4형 진행성 위암은 현대 의학에서도 잘 발견하기 어려운 질병인데, 이에 대하여 너무 엄격한 잣대를 들이댄다면 결코 국민에게 유익하지 않은 '무한 과잉 진료, 무한 방어 진료'로 연결되지 않을까 걱정입니다. 보만 4형 진행성 위암은 처벌만으로 진단율을 높일 수 있는 일은 아니라고 생각하는데... 여러분의 의견은 어떻습니까?

[2016-12-16. 청년의사] 말기 위암을 위장염으로 오진한 의사, 손해배상 책임

사망 가능성이 높은 말기 위암 환자를 위장염으로 진단한 의사에게 법원이 환자의 생명 연장 기회를 놓치게 한 책임을 물어 손해배상 판결을 내렸다. 인천지방법원 제16민사부는 위암으로 사망한 A씨의 유족 B씨가 E병원 의료진을 상대로 청구한 손해배상 청구 소송에서, 의료진이 유족에게 2,500만원을 배상하라고 주문했다.

2012년 9월 경 소화불량 등의 증상으로 E병원에 내원한 A씨는 복부 CT 검사 및 혈액검사를 통해 위장염 소견을 받았다. 이에 E병원 의료진은 A씨에게 입원을 권유했으나 A씨는 이를 거절했다.

2013년 3월 경 A씨는 다시 E병원에 내원해 소화불량, 복부 팽만감, 설사 등의 증상을 호소했고 위 내시경과 혈액검사, 위 조직검사를 시행해 받은 결과 미란성 위염과 만성 위염으로 진단받아 약을 처방받았다. 하지만 A씨의 상태는 크게 차도가 없었다. A씨는 약을 복용한 후에도 증상이 나아지지 않았고, E병원 의료진은 대학병원 진료를 권유했다.

2013년 9월 S대학병원으로 전원된 A씨는 그 곳에서 시행한 위 내시경과 조직검사 결과 보르만 4형(Borrmann type 4)의 진행성 위암 확진 판정을 받았다. 이후 A씨는 S대학병원에서 2013년 1월 경 부분적 위절제술을 받고 치료를 지속하던 중 2015년 4월 26일 사망했다.

A씨의 유족 B씨는 소장에서 "A씨가 E병원에 내원한 이후 소화불량, 설사 등의 증상을 호소했으므로 D씨는 단순한 위염으로 판단해 치료를 할 것이 아니라 위암으로 의심하고 치료를 했어야 했다"며 "의료진이 제때 위암을 발견하지 못해 A씨가 치료받을 기회를 상실해 사망했으므로, 의료진이 재산상,정신적 손해 2억143만원을 배상해야 한다"고 주장했다.

이에 대해 E병원 의료진은 "보르만 4형 위암은 내시경 검사나 조직검사에서 쉽게 발견할 수 없는 유형으로 병원에서 실시된 CT 검사, 내시경 검사, 조직검사에서 위염, 위궤양 소견만 확인됐을 뿐 위암을 의심할 만한 결과는 도출되지 않았던 점 등을 종합하면, 의료진이 A씨의 위암을 발견하지 못한 점에 과실은 없다"고 항변했다. 이어 " 설령 의료진 과실이 인정된다고 하더라도 보르만 4형 위암의 경우 예후가 좋지 않고 A씨 사망의 직접적 원인이 과음과 흡연으로 인한 위암 발병인 점 등을 고려했을 때, 의료진의 과실과 A씨의 사망 사이에 인과관계가 인정되지 않는다"고 피력했다.

법원은 E병원 의료진의 과실을 인정하며 B씨의 손을 들어줬다. 재판부는 "2013년 3월경 실시된 A씨의 조직검사 결과 비정형 세포라는 세포이상이 관찰됐고, CT 검사에서 두꺼운 위벽이 확인돼 종양으로 의심할만한 상황이었다"면서 "하지만 의료진은 A씨의 증세에 대한 원인을 찾기 위해 추가적인 검사를 실시하거나 적어도 상급병원으로 전원시킬 주의의무가 있음에도 이를 위반하고 추가적인 조치를 하지 않음에 따라 위암의 진단 및 치료의 적기를 놓치게 한 과실이 있다"고 판단했다.

다만 "A씨가 E병원에 다시 내원했을 때 위암이 상당히 진행됐을 가능성을 배제할 수 없고 보르만 4형 위암의 경우 예후가 좋지 않아 말기 위암 환자의 5년 생존율 극히 낮으므로 A씨가 위암진단을 받고 치료를 시작했더라도 사망의 결과를 피하기는 어려웠을 것으로 보인다"며 "의료진 과실과 A씨의 사망 사이의 인과관계가 인정되기 어렵다"고 판시했다.

그러나 "의료진의 이러한 과실이 없었더라면 A씨가 위암에 관한 치료를 좀 더 빨리 받을 수 있었고, 나아가 그 치료를 통해 다소나마 생존기간을 연장할 수 있는 여지도 있었을 것"이라며 "의료진의 과실로 인해 그 치료를 받아 볼 기회를 상실했다고 볼 수 있고, 이로 인해 A씨와 B씨가 정신적 고통을 받았을 것이 명백하므로, 이를 배상할 의무가 있다"고 주문했다.

관련된 내용을 다른 신문에서 좀 더 찾아보았습니다 (의학신문 관련 기사). 보만 4형 진행성 위암을 정확히 진단하여 치료한 병원은 보라매병원이었습니다.


 [FAQ]

[2013-2-13. 애독자 질문]

Borrmann type 4에 관한 내용 잘 받아보았습니다. 감사드립니다. 조직검사가 음성으로 나오는 경우, CT를 찍어보고 의심스러우면 바로 수술을 보내시나요, 아니면 다른 방법을 이용해서 조직검사를 다시 하시나요? 보통 cancer가 submucosal spread하는 경우, 조직검사를 할 때 딱딱한 느낌이 와서, 위염에 의한 hypertrophic folds와는 구분이 될 것 같은데, 선생님의 경험은 어떠신지요?

[2013-2-13. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 임상상이 보만 4형 진행성위암에 합당하면 내시경 조직검사에서 암이 확인되지 않더라도 수술을 보내고 있습니다. 저는 구태여 내시경 재검이 필요하다고 생각하지는 않지만, 외과의들은 보통 수술 전 내시경을 다시 처방하곤 합니다. 이런 경험이 여러번 쌓이면서 이젠 저도 '보만 4형 진행성위암이 의심되면 수술 전 내시경 검사를 2번 한다'는 것을 원칙처럼 생각하게 되었습니다. 아무래도 수술 이전에 조직학적 확진이 있으면 수술 방법 결정도 쉬워지고 환자에게 설명하기도 쉬워지는 장점이 있기 때문입니다. '딱딱한 느낌'으로 보만 4형 진행성 위암과 hypertrophic fold를 정확히 구분하기는 어렵다고 생각합니다. 딱딱하면 보만 4형 진행성위암일 가능성이 높습니다. 그러나 딱딱하지 않다고 암이 아닌 것은 아니기 때문입니다.계속되는 EndoTODAY에서 좀 더 자세히 설명드리겠습니다.


 [References]

1) 이준행. 비후성 위염과 보만 4형 진행성위암 (내시경학회세미나 강의록)

2) EndoTODAY 보만 4형 진행성 위암. EndoTODAY 20130210 부터 EndoTODAY 20130405

3) 보만 4형 진행성 위암 표준 강의록

 PPT PDF 8.3 M

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