2017년 12월 5일 화요일

내시경 술기 - 목넘김에 대한 질문 2개와 답변

[2017-12-5. 애독자 질문]

안녕하세요 저는 주로 검진내시경을 하는 의사입니다.

위 자료를 보고 두 가지 궁금한 게 있습니다.

1. 요즘은 swallowing을 안 시키는 추세라고 하셨는데, 그 이유가 뭔가요? 저는 지금까지 항상 삼키도록 했는데, 오늘 이 글을 읽고 그냥 넣으니까 별 무리 없이 잘 들어가더군요. 그래도 가끔 swallowing을 해야 잘 넘어가는 경우가 있는 것 같습니다.

2. Left pyriform sinus를 기본으로 넣는 이유가 궁금합니다. 저는 우측 pyriform sinus으로 가면 하인두를 안 건드리고 쉽게 가는 경우가 많아서, 우측도 많이 이용합니다. 우측으로 가면 UES를 넘어갈 때 중력 방향으로 떨어지니까 괜찮지 않을까요? 우측을 권장 안 하는 이유가, 내시경 선단의 물기가 기도로 들어가는 걸 우려하기 때문인가요?

[2017-12-5. 이준행 답변]

1. Left pyriform sinus에서 UES를 통과하여 상부식도로 들어가는 과정에서 환자에게 침을 삼키라고 하면 내시경이 잘 넘어간다고 생각하는 분이 많습니다. 그러나 의사와 환자의 박자가 미세하게 맞지 않으면 오히려 훨씬 힘들어집니다. 제 경험으로는 정확한 방향으로 접근하여 무리하지 않고 가볍게 밀어 넣는 편이 목넘김이 자연스럽고 환자도 더 편해하는 것 같습니다. 술기에 자신이 없는 초심자 시절에는 간혹 환자에게 삼키라는 말을 하면 도움이 되는 수 있으나 그 이후로는 별로 필요없는 일입니다. 너무 움추리지 않도록, 긴장을 풀 수 있도록 분위기를 만들어 주는 것이 훨씬 낫습니다. 침 삼키라고 하면 긴장하거든요.

2. 환자가 left decubitus로 누워서 검사가 진행됩니다. 따라서 바닥이 left입니다. 내시경을 입으로 넣을 때에는 마우스피스의 좌측 코너(바닥쪽, 노란 별)에 내시경을 붙이고 화살표 방향(uvula와 좌측 tonsil 사이)으로 진입합니다.

아래 그림처럼 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다.

Posterior pharyngeal wall에 거의 닿을 무렵up을 걸면서 진입하면 hypophrynx로 방향을 틀게 됩니다. 이때 up를 풀고 약간 down을 한다는 느낌 (posterior phryngeal wall에 기댄다는 기분)으로 접근하면 자연스럽게 left pyriform sinus에 도달합니다. 이 때 내시경 끝이 오른쪽을 향한다는 기분으로 내시경 조작부를 5-10cm 정도 들어주면 자연스럽게 clockwise rotation이 되면서 내시경이 UES를 미끄러지듯이 통과합니다.

따라서 바닥쪽을 이용하여 접근하므로 자연스럽게 left pyriform sinus를 통과하는 경로가 됩니다. 실제로 20명 중 19명은 left pyriform sinus를 통과하는 경로로 부드럽게 들어갈 수 있습니다. 20명 중 1명 정도는 이 경로가 자연스럽게 되지 않습니다. 그러면 right pyriform sinus를 통과하는 경로로 변경해 주면 됩니다. 내시경 선단의 물기와는 상관없는 일입니다. 구강과 인후에서는 공기와 물을 전혀 이용하지 않기 때문입니다.

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